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ケアマネジメントの実務-Q&Aと事例-

編集/ケアマネジメント事例研究会 代表/野中猛(日本福祉大学教授)

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概要


より良い支援を展開するために問題の把握と対応に役立つ手引書!

◆【Q&A】では、ケアマネジメントや介護の現場で、ケアマネジャーが感じる疑問や、よく起こる問題を取り上げ、わかりやすく解説しています。
◆【事例】では、アセスメントの内容を詳細に紹介し、ケアマネジャーがどのように判断したのかを示した上で、その判断や課題に対してアドバイスしています。また、ケアプランやサービス担当者会議の要点の例も適宜掲載しています。
◆【裁判例】では、介護事故や個人情報保護に関する判例を取り上げ、福祉的観点を加えて解説していますので、トラブルの予防と解決に役立ちます。
◆執筆は、経験豊富な介護支援専門員のほか、この分野に造詣の深い弁護士、行政関係者が行っていますので、ケアマネジャーの実務に密着した内容です。

商品情報

商品コード
0604
サイズ
B5判
巻数
全2巻・ケース付
ページ数
1,814
発行年月
2011年7月

目次

第1章 ケアマネジメント概説
[概説]

第2章 ケアマネジメント過程
 第1 インテーク(受理)
[概説]
[Q&A]
○インテーク(受理)の事前準備
○インテークの留意点
○インテークの役割
○インテークの方法
○利用者の発見
[事例]
○身寄りのない一人暮らしの人のインテーク
○認知症に気づいていない人のインテーク

 第2 アセスメント(査定)
[概説]
[Q&A]
○ICF(国際生活機能分類)の視点
○アセスメントの機能と役割
○アセスメントの方法
○アセスメントの留意点
○アセスメント・レベルの決定
○ニーズ・アセスメント
○セルフケア能力のアセスメント
○インフォーマル・ケアのアセスメント
○専門的ケアのアセスメント
○入居施設で行うアセスメント
[事例]
○最期を自宅で迎えたいと望む利用者のアセスメント事例
○介護者である夫以外の人の世話にはなりたくない利用者のアセスメント事例
○知的障害者の就労前後にわたって変化する状況に応じて、複数機関が連携した事例

 第3 プランニング(計画策定)
[概説]
[Q&A]
○ケアプラン作成の留意点
○ケアプランの役割
○ケアプラン作成の考え方
○ケアプランの援助目標
○ケアプラン作成と信頼関係
○支給限度額をオーバーしても介護保険サービスを利用したい場合
[事例]
○経済的に困窮している人のケアプラン
○ターミナル期だが、急に退院が決まった人のケアプラン
○意欲が低下している人のケアプラン
○利用者と家族の意見が異なるケアプラン
○応急的にケアサービスの追加が生じた人のケアプラン

 第4 インターベンション(介入)
[概説]
[Q&A]
○インターベンション(介入)の役割と機能
○直接介入の方法と留意事項
○間接介入の方法と留意事項
○インターベンションにおける成果
[事例]
○病院の相談室から新規依頼があり主治医と連絡をとった事例
○人工透析が必要な者の在宅生活に向けての退院時カンファレンス
○関係機関、関係者との連携のため地域ケア会議を活用したインターベンション事例
○知的障害のある中高年者の就労支援を軸に複数の機関が連携して介入した事例

 第5 モニタリング(追跡)
[概説]
[Q&A]
○モニタリングの役割
○モニタリングの方法
○モニタリングの視点
○モニタリングへの利用者の参画
○モニタリングの準備
○モニタリングの記録
[事例]
○進行性難病を抱える利用者とその家族に寄り添う支援を行ったモニタリング事例
○脳出血後遺症(麻痺・構音障害)を抱える利用者のモニタリング事例
○友人に支援してもらっている一人暮らしの利用者のモニタリング事例

 第6 エバリュエーション(評価)
[概説]
[Q&A]
○エバリュエーションの役割
○エバリュエーションの方法
○エバリュエーションの評価者
○エバリュエーションの記録
○エバリュエーション(評価)会議について
[事例]
○生活意欲が低下し、うつ症状がみられる利用者のエバリュエーション事例
○重度の認知症の利用者のエバリュエーション事例
○末期がんを有する利用者のエバリュエーション事例

 第7 ターミネーションまたは再アセスメント(終結または再査定)
[概説]
[Q&A]
○再アセスメントとターミネーション(終結)の違い
○再アセスメントの機能と留意点
○再アセスメントの方法
○ターミネーションの機能と留意点
○ターミネーションの方法
○ターミネーション後の対応
[事例]
○入院により再アセスメントが必要となった利用者の事例
○本人と家族のサービス利用希望意向(ターミネーションに対する意向)が異なる事例
○慢性疾患を抱える利用者のターミネーション事例(看取りのための退院準備)

 第8 ケア会議(サービス担当者会議)
[概説]
[Q&A]
○ケア会議(サービス担当者会議)の機能と留意点
○ケア会議(サービス担当者会議)の方法
○ケア会議(サービス担当者会議)の位置づけとケアマネジャーの役割
○ケア会議(サービス担当者会議)の記録
[事例]
○進行性難病を抱える利用者の終末期におけるケア会議(サービス担当者会議)
○余命告知を受けながらも独居生活を望む利用者のサービス担当者会議

第3章 公的サービス
第1節 介護保険関係
 第1 居宅サービス
[概説]
  1 訪問介護
[概説]
[Q&A]
○同居家族がいる利用者への生活援助
○通院等乗降介助に連続して身体介護を行った場合
○特段の専門的配慮をもって行う調理
○同一時間帯に複数の訪問サービスを利用した場合
○施設入所日および退所日における居宅サービス費の算定
  2 訪問入浴介護
[概説]
[Q&A]
○特別地域加算等
○サービス利用前の健康診断書の提出
  3 訪問看護
[概説]
[Q&A]
○緊急時訪問看護加算
○特別管理加算と緊急時訪問看護加算の関係
○複数名訪問加算の取扱い
○長時間訪問看護加算の取扱い
  4 訪問リハビリテーション
[概説]
[Q&A]
○訪問リハビリテーション費の算定基準
○医療保険のリハビリテーションとの関係
○短期集中リハビリテーション実施加算の算定基準
  5 居宅療養管理指導
[概説]
[Q&A]
○居宅療養管理指導料の算定日
○医師・歯科医師が行う情報提供の取扱い
○訪問診療と居宅療養管理指導との関係
○薬剤師による薬学的管理指導
○看護職員による居宅療養管理指導
  6 通所介護
[概説]
[Q&A]
○サービスを利用しなかった場合の通所介護費の算定
○延長加算
○個別機能訓練加算
  7 通所リハビリテーション
[概説]
[Q&A]
○長時間の通所リハビリテーションの利用
○短期集中リハビリテーション実施加算
○重度療養管理加算
  8 短期入所介護
[概説]
・共通事項
・短期入所生活介護
・短期入所療養介護
[Q&A]
○短期入所サービスの送迎加算
○連続30日を超える短期入所
○療養食加算
○緊急時施設療養費が算定される緊急時治療管理
  9 特定施設入居者生活介護
[概説]
[Q&A]
○住所地特例の対象施設
  10 福祉用具貸与
[概説]
[Q&A]
○福祉用具貸与期間が1か月未満の場合
  11 福祉用具販売
[概説]
[Q&A]
○福祉用具の部品の購入費
  12 住宅改修
[概説]
[Q&A]
○住宅改修費の支給対象
○住宅改修費の支給申請
[事例]
○多職種チームで効果的に福祉用具を活用した事例
○ターミナル期を自宅で過ごすという本人の希望を実現するために医療保険サービスと介護保険サービスで支えた事例
○退院前の住宅改修により目標実現に向けたリハビリテーションを継続した事例

 第2 居宅介護支援
[概説]
[Q&A]
○病院への入院、退院時の支援のポイント
○認知症高齢者支援のポイント
○独居高齢者の支援のポイント
○1か月の居宅介護支援の介護保険報酬請求
[事例]
○在宅生活中に入院し、判断能力が低下している一人暮らしの高齢者の支援

 第3 施設サービス
[概説]
[Q&A]
○サービス担当者会議を有意義に行う方法
○意思確認が難しい利用者がケアプラン作りに参加する方法
○施設ケアマネジャーの役割
○施設外における施設ケアマネジャーの役割および連携方法
○成年後見人との連携
○施設の特徴や長所・短所に関する情報提供の方法
○入所にあたって、施設側が在宅のケアマネジャーからほしい情報
○身体拘束廃止・高齢者虐待防止
[事例]
○利用者と家族のかかわりを担当者会議をとおして関係修復した事例
○大腿骨頚部骨折後に老人保健施設へ入所となった認知症のある利用者の在宅復帰へ向けてのアプローチ
○老人保健施設から特別養護老人ホーム入所時のケア会議を活用したアセスメント
○認知症状のある利用者の特別養護老人ホーム入所時のアセスメント

 第4 地域密着型サービス
[概説]
[Q&A]
○地域密着型サービス運営推進会議の役割
○他市町村の住民による地域密着型サービスの利用
○小規模多機能型居宅介護と他のサービスの併用はできないか。また「複合型サービス」についてはどうか
○小規模多機能型居宅介護が適している場合
○定期巡回・随時対応型訪問介護看護の具体的なサービス内容
○夜間対応型訪問介護の利用対象者
○定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護のオペレーション・センターとは
○認知症対応型通所介護の利用条件
○認知症対応型通所介護と通所介護の併用
○認知症対応型共同生活介護におけるターミナルケア
○地域密着型特定施設入居者生活介護の外部サービス利用
○地域密着型介護老人福祉施設と従来の介護老人福祉施設の違い
[事例]
○介護者による虐待があり、緊急避難を目的に小規模多機能型施設を利用した事例
○高齢者だけの世帯の妻が認知症対応型共同生活介護を利用した事例

第2節 障害者関係
[概説]
[Q&A]
○障害者総合支援法の対象となる「障害者」とその申請手続
○障害福祉サービスと介護保険のホームヘルプサービスの相違点
○介護保険制度の給付限度枠を超えた場合の障害福祉サービスの利用
○ALS患者に対するたん吸引介助のための障害福祉サービス
○介護保険サービスと障害福祉サービスの連続利用
○障害福祉サービス利用者が65歳となる場合の介護保険制度との関係
○他の都道府県または指定都市から転入した場合の障害者手帳や障害程度区分認定
○医療保険未加入の生活保護受給者で障害福祉サービスを利用していた者が40歳以上65歳未満となり介護保険の特定疾病に該当した場合
○同一時間帯の家事援助サービスと身体介護サービスの利用
○介護保険の院内介助が認められない場合の障害福祉サービスの利用
○障害福祉サービスと介護保険制度のホームヘルプサービスの同時利用
○「介護保険優先」・「介護保険支給限度額まで利用」
○貸与物品、補装具支給の車いすや歩行器などの修理
○障害福祉サービスのヘルパーの2人同時派遣
○介護保険対象者が障害者住宅改造補助金を利用する場合
○障害者虐待防止法の内容と虐待の通報
[事例]
○重度知的障害がある要介護2の娘とアルツハイマー型認知症の母への支援の事例
○身体障害者の認知症とリウマチの悪化の事例
○認知症高齢者と知的障害の長女の事例
○要支援の視覚障害者が代読・代筆サービスを利用した事例

第3節 社会資源の活用と関連諸制度
[概説]
[Q&A]
○若年性認知症の者の相談窓口
○利用者や家族が精神的な不安について相談できる機関
○高齢者向け公営住宅の入居に関する留意点
○高齢者が入居できる介護保険施設以外の福祉施設や住宅
○介護保険サービスのほかに、身近な地域で高齢者が活動参加できる機会とは
○認知症の利用者や家族を支える当事者団体
○生活保護受給中に、介護保険サービスを利用する場合の留意点
○健康保険証がない40歳以上65歳未満の生活保護受給者の介護サービス利用
○生活保護受給者が介護保険施設に入所した場合の施設利用料や日常生活費
○第1号・第2号被保険者と、75歳以上の被保険者が加入する医療保険制度の違い
○所得控除を受けられるとき
○介護サービス利用費の自己負担額を軽減する制度
○医療機関に支払う医療費の自己負担を軽くするための制度
○第1号・第2号被保険者を対象とした特定健康診査
○交通事故などの第三者行為が原因となる場合の介護サービス利用
○高齢者のうつ病の特徴
○難病と認定された者に対する支援
○判断能力が低下した本人の福祉サービス利用手続や日常的な金銭管理の支援を目的とした日常生活自立支援事業と法的に財産管理や身上監護を行う成年後見制度
○一人暮らしで親族がいない利用者が、施設に入所する場合の身元保証
○成年後見人に、入院時の身元保証や手術の同意書を書いてもらえるか
○介護サービス事業者を選択し、比較検討するための情報公表
○ケアマネジャーを対象とした研修や情報提供のための職能団体
[事例]
○多機関がかかわるなかで、各機関の関係性が見直され、連携が強化されたアルコール依存症の利用者の事例
○精神障害による疾病特性により、利用者が寡黙でニーズの把握が困難な事例
○近隣からのインフォーマル・サポートを受けている生活保護受給者の事例
○認知症高齢者夫婦世帯において成年後見申立てが必要となった事例

第4章 地域包括支援センター
 第1 創設の経緯
[概説]

 第2 介護予防ケアマネジメント事業および介護予防支援
  1 介護予防支援
[概説]
[Q&A]
○要介護1か要支援2か不明確な利用者への援助方法
○介護予防における定額制サービス(介護予防訪問介護、介護予防通所系サービス)利用者のサービス併用
○要支援者の介護予防福祉用具の貸与
○新規申請者で、月の途中から要支援1もしくは2になった場合、月末までのあいだに介護予防訪問介護等を利用した場合の給付管理
○月途中の変更申請で要支援2から要介護1になった場合や要支援1から要支援2になった場合の介護予防訪問介護等の給付管理
○介護予防サービス計画書の総合的課題の抽出に関する考え方
[事例]
○がん末期で状態が急激に変化した利用者の介護予防支援から居宅介護支援への連動
  2 介護予防・日常生活支援総合事業
[概説]
[Q&A]
○要支援者の介護予防事業利用の可否

 第3 総合相談・実態把握事業
[概説]
[Q&A]
○民生委員の業務範囲と連携方法
○自治会・老人クラブ等のインフォーマル・サポートと連携する際の留意点
[事例]
○一人暮らしの高齢者と近隣への総合相談から地域展開につなげた事例

 第4 権利擁護事業
[概説]
[Q&A]
○担当ケースにおける虐待の判断と市町村への通報
○虐待に関する市町村通報と個人情報保護法との関連
○消費者被害への対応および成年後見制度へのつなぎに関する留意点
○虐待対応における地域包括支援センターの役割
[事例]
○法定後見へつなぐことで権利擁護を実現した事例

 第5 包括的・継続的ケアマネジメント事業
[概説]
[Q&A]
○地域包括支援センターにおける主任ケアマネジャーの具体的な業務
○支援困難事例に対する地域包括支援センターとの協働
[事例]
○多くの課題を含む家族の居宅介護支援、介護予防支援および多機関連携による援助チーム形成

第5章 リスクマネジメント
 第1 介護事故への対応と予防
[概説]
  1 在宅
[Q&A]
○ショートステイ利用中に利用者がけがをした場合
○実費負担額が高いというクレームがあった場合
○住宅改修の工事中に利用者が死亡した場合
○利用者の自宅を訪問中に、所有物を壊してしまった場合
○軽度者にかかる福祉用具貸与費の例外給付手続を忘れてしまった場合
  2 施設
[Q&A]
○施設外へのお出かけ(無断外出)についてのリスクマネジメント
○食事介助時の誤嚥についてのリスクマネジメント
○入浴時のリスクマネジメント
○認知症の利用者の施設内トラブル
[事例]
○ショートステイ利用中に利用者がけがをしたことが疑われ、ケアマネジャーに相談があった事例
○身体拘束を行うことなく生活習慣を取り戻した事例

 第2 介護事故の裁判例
[概説]
  1 転倒
[裁判例]
○病院において、歩行補助具を利用していた高齢者が横転した事故
○通院先の病院において、無償のボランティアによる歩行介護を受けていた女性が転倒した事故
○病院において、高齢者が病院施設の瑕疵に基づいて転倒した事故
○デイケア施設から送迎バスで帰宅した高齢者が、送迎バスを降りた直後転倒し、結果として死亡した事故
○入所先の介護老人保健施設において、ポータブルトイレの排泄物を処理場に捨てに行こうとした高齢者が仕切りに足を引っかけ転倒した事故
○通所介護サービスを受けていた介護施設において、1人でトイレに入り転倒した事故
○ヘルパーによる通院介護サービスを受けていた高齢者が、通院先の病院から帰宅する際に転倒した事故
○老人保健施設において高齢者が転倒骨折し、さらに入院の際に褥瘡が生じ、その後死亡した事例
○入居先の指定認知症対応型共同介護施設(いわゆるグループホーム)において、高齢者が居室内において2回続けて同様の態様で転倒した事故
○知的障害者入所更生施設の入所者が、そのトイレ内で転倒した事例
○介護老人保健施設に入所していたパーキンソン病に罹患し、判断能力も低下しつつあった高齢者が、施設内で転倒した事例
  2 車いすによる事故
[裁判例]
○自治体から派遣されていた在宅訪問指導員が、脳性麻痺の幼児を介護中に、小型手押四輪車を横転させて脳性麻痺の悪化を招いた事故
○特別養護老人ホームにおいて、他の利用者に車いすを押されて転倒した事故
  3 ベッドからの転落
[裁判例]
○結節性動脈周囲炎の長期入院患者が、柵の立てられていないベッドから転落した事故
○老人性白内障で入院していた患者が、夜間トイレに行こうとしてベッドから転落した事故
○普段、抑制帯による身体拘束をされていた意識障害のある患者が、身体拘束がされていない間にベッドから転落した事故
○病院において抑制帯がほどけ、ベッドから転落した事故
○病院にて入院中にベッドから転落したことによる事故
○特別養護老人ホームに入所中にベッドから転落したことによる事故
○ショートステイ利用中にベッドから転落したことによる事故
  4 窓などからの転落
[裁判例]
○精神疾患のある子どもの患者が、入院中に病院のベランダから転落死した事故
○入院中の両下肢麻痺の患者が、病院の窓から転落死した事故
○老人保健施設に入所していた高齢者が窓から転落死した事故
○脳梗塞およびリハビリテーションのために入院中の患者が階段の踊り場の窓から転落した事故
○入院中の患者が自殺を図りベランダから転落死した事故
○入院中の患者が手術後に屋上から転落死した事故
  5 誤嚥
[裁判例]
○特別養護老人ホームのショートステイを利用した高齢者が誤嚥により死亡した事例
○老人保健施設に入所中の高齢者がこんにゃくを詰まらせて窒息した事故
○入院患者が夕食として提供された白玉だんごをのどに詰まらせて窒息した事故
○特別養護老人ホームに入所していた高齢者がパンないしパン粥の誤嚥により窒息死した事故
○特別養護老人ホームのショートステイで高齢者がこんにゃく、ハンペンをのどに詰まらせて死亡した事故
○筋ジストロフィー患者である児童が通っていた養護学校で摂食中に二度にわたり誤嚥を起こし呼吸困難になり死亡した事故
○特別養護老人ホームの入所者が月に一度の出前昼食の際、出前の玉子丼に入っていたかまぼこ片等の誤嚥により窒息した事例
○入院中の認知症に罹患していた高齢者がおにぎりを誤嚥して死亡した事故
○特別養護老人ホームの入所者が朝食に提供されたとろみ調整食品を誤嚥して死亡した事故
○特別養護老人ホームの入所者が朝食後、誤嚥して死亡した事故
○訪問介護の食事介助を受けている間に食物を誤嚥して窒息死した事故
○介護付有料老人ホームに入居し、通常は自力で食事をしていた高齢者が、食事中の誤嚥により死亡した事故
○デイサービスを利用していた高齢者が、昼食時、食事を誤嚥して死亡した事故
○特別養護老人ホームに入所していた異食癖のある高齢者が、紙オムツ等を異食して誤嚥し、死亡した事故
○介護老人保健施設を利用していた高齢者が、食事として提供された刺身を誤嚥して死亡した事故
  6 その他
[裁判例]
○老人ホームの窓から脱出し、行方不明となった事例
○レストランの自動ドアを通過する際、閉じてきたドアに接触し、転倒した事故
○入院中に、看護師が抑制具により両上肢をベッドに拘束した事例
○整形外科に入院中の79歳の男性患者が浴室で死亡した事例
○ケアハウスの入居者が体調不良になり、病院に搬送されたものの、肺炎を併発させ死亡した事故
○介護老人保健施設におけるリハビリテーションの施行の結果、高度の後遺症が残った事例
○高齢者優良賃貸住宅の入居者が死亡し、その発見の際、契約上の緊急時対応サービスの対応が不十分であったとして慰謝料請求がなされた事例
○ヘルパーによる居宅介護サービスを受けていた身体障害者が、正当な理由なく居宅介護サービスを打ち切られたと主張した事例
○ヘルパーが、転倒していた入居者を車いすに乗せようとした際、受傷し、後遺症を負った事例
○介護老人保健施設において入所者が死亡したことにつき、施設が普段より管理体制を怠っており、また、事故が生じた後の救急救命活動について過失があったとして賠償責任が問われた事例
○介護付有料老人ホームの入所契約上の入居一時金を償却する旨の契約が消費者契約法に違反するかどうかが争われた事例
○グループホームに入所していた認知症の83歳の男性が、嘔吐、下痢等の症状を呈した後、入院先の病院で死亡した事故
○介護老人保健施設に入所していた認知症の男性が、浴室内に入り込み、浴槽内で死亡した事故
○87歳の女性が、スーパーマーケットの自動ドアに接触して転倒した事故
○介護老人保健施設において、高齢者が浣腸を受けた際、その挿入の際の方法および体位の選択に関する注意義務違反があり、それが原因で直腸壁が損傷し、敗血症を発症し死亡したとして損害賠償請求がなされた事例

 第3 個人情報保護
[概説]
[裁判例]
○自治体が住民基本台帳のデータを使用して民間業者にシステム開発業務を委託したところ、民間業者が不正にコピーして情報を流出させた事例
○市のケースワーカー作成の生活指導記録の一部が非開示決定されたことに対して、本人が市の個人情報保護条例に基づき開示を求めて行政訴訟が提起された事例
○訪問介護サービス事業者から独立した社員が新たに事業を行うに際して、営業秘密である利用者名簿を持ち出したことが不正競争防止法に違反するとして損害賠償等が求められた事例
○本人の自宅内での物品の紛失・棄損についての訪問介護事業者からの行政に対する報告書の開示が本人から求められた事例
○本人や親族の承諾なく個人情報を収集し、また伝達したとして在宅介護支援センターを運営する社会福祉法人に対して損害賠償請求がなされた事例
○病院に勤務している看護師が患者の病状を漏洩した結果、患者の母親の知るところとなり、精神的苦痛を被ったとして、病院に対して損害賠償請求がなされた事例
[Q&A]
○個人情報の同意書はどうして必要なのか
○個人情報が漏えいした時には、どういうことが想定されるのか

 第4 クレーム対応
[概説]
[Q&A]
○クレーム対応が頻繁に必要な利用者との契約を解除する方法
○デイサービス利用中の誤嚥事故により、利用者の家族に迷惑料を請求された場合

索引
○事項索引
○判例年次索引

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