高齢者福祉介護事業モデル文例・書式集

第１章　事業運営関係

第１　認定調査

　　　○要介護認定等申請書
　　　○要介護認定・要支援認定区分変更申請書
　　　○認定調査票（概況調査）
　　　○認定調査票（基本調査）
　　　○認定調査票（特記事項）
　　　○主治医意見書
　　　○介護保険受給資格証明書

第２　居宅サービス

　１　利用前の準備
　　　　居宅介護支援
　　　○アセスメントシート
　　　○相談記録票
　　　　介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）
　　　○利用者基本情報
　　　　訪問介護
　　　○ホームヘルプサービスの案内
　　　　通所介護・認知症対応型通所介護
　　　○デイサービス利用案内
　　　○デイサービス見学受付簿
　　　○デイサービスセンター申込書
　　　○アセスメント表
　　　　介護予防・日常生活支援総合事業
　　　○デイサービス利用案内
　　　　地域包括支援センター
　　　○高齢者虐待が疑われる状況（チェックリスト）
　　　○アセスメントシート
　　　○事例概要（措置・成年後見）
　　　○後見開始申立書
　　　　配食サービス
　　　○ホームへの入会申込書
　　　○配食サービス新規利用者受付
　　　○配食サービス利用案内
　　　○夕ごはん利用申込書

　２　利用開始

　　　　居宅介護支援
　　　○面接チェックリスト
　　　○居宅介護支援契約書
　　　○居宅介護支援重要事項説明書
　　　○訪問入浴介護サービス契約書
　　　○重要事項説明書（訪問入浴・介護予防訪問入浴介護）
　　　　介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）
　　　○介護予防支援・介護予防ケアマネジメント契約書
　　　○介護予防支援・介護予防ケアマネジメント契約書別紙
　　　○介護予防支援・介護予防ケアマネジメント重要事項説明書
　　　○個人情報使用同意書（介護予防支援・介護予防ケアマネジメント契約）
　　　○介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務委託契約書
　　　　訪問介護
　　　○訪問介護契約書
　　　○訪問介護重要事項説明書
　　　○訪問介護自費サービス契約書
　　　○訪問介護自費サービス　重要事項説明書
　　　○利用料の口座振替による支払について
　　　　訪問看護
　　　○訪問看護指示書〔在宅患者訪問点滴注射指示書〕
　　　○精神科訪問看護指示書
　　　○特別訪問看護指示書〔在宅患者訪問点滴注射指示書〕
　　　　通所介護・認知症対応型通所介護
　　　○通所介護契約書
　　　○通所介護重要事項説明書
　　　○認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護契約書
　　　○通所介護重要事項説明書（認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護）
　　　○個人情報利用目的説明書
　　　○面接書式
　　　　介護予防・日常生活支援総合事業
　　　○介護予防・日常生活支援総合事業通所型サービス（第１号通所事業）契約書
　　　○介護予防・日常生活支援総合事業通所型サービス（第１号通所事業）重要事項説明書
　　　○介護予防・日常生活支援総合事業訪問型サービス（第１号訪問事業）契約書
　　　○介護予防・日常生活支援総合事業訪問型サービス（第１号訪問事業）重要事項説明書
　　　　地域密着型
　　　○夜間対応型訪問介護サービス利用契約書
　　　○夜間対応型訪問介護サービス重要事項説明書
　　　○小規模多機能型居宅介護サービス利用契約書
　　　○小規模多機能型サービス重要事項説明書
　　　　配食サービス
　　　○配食サービス入会規約
　　　○配食サービス実施要綱

　３　利用者管理

　　　　介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）
　　　○介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表）
　　　○介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）経過記録
　　　○介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）サービス評価表
　　　○基本チェックリスト
　　　　居宅介護支援
　　　○居宅介護支援契約者台帳
　　　○サービス覚書
　　　○認定遅れ者リスト
　　　○利用者個人ファイルインデックス
　　　○居宅サービス計画書
　　　○週間サービス計画表
　　　○モニタリング計画および実施票
　　　　訪問介護
　　　○利用者一覧表
　　　○訪問介護サービス計画書
　　　○月間予定表
　　　○ヘルパー派遣予定表
　　　○在宅サービス利用起案書（利用開始者）
　　　○ヘルパー活動予定表
　　　○ヘルパー派遣一覧表
　　　○ホームヘルプマニュアル
　　　○緊急連絡票(利用者本人、家族等連絡先）
　　　○訪問介護・モニタリングシート
　　　○入院時情報連携シート
　　　　訪問看護
　　　○訪問看護計画書
　　　　通所介護・認知症対応型通所介護
　　　○デイホーム送迎表
　　　○デイサービス送迎表（当日利用者情報を含む）
　　　〔参考〕
　　　○送迎マニュアル
　　　○デイホーム活動予定表
　　　○教養娯楽プログラムリスト
　　　○利用者状況表
　　　○デイホーム出席簿
　　　○通所介護計画書〔通所介護実施記録〕
　　　○口腔機能向上サービス関係書類
　　　○口腔ケア・マネジメント計画
　　　○運動の記録
　　　○体力測定結果記録票
　　　○口腔機能向上・栄養改善プログラム事前事後評価票
　　　○お食事記録表
　　　○個別機能計画・アセスメント・計画・モニタリング表
　　　○宿泊サービス計画書
　　　　介護予防・日常生活支援総合事業
　　　○モニタリング結果報告書（介護予防・日常生活支援総合事業通所型サービス）
　　　○モニタリング結果報告書（介護予防・日常生活支援総合事業訪問型サービス）
　　　○介護予防・日常生活支援総合事業通所型サービス事業利用計画書（運動機能向上）
　　　　配食サービス
　　　○配食サービス利用者台帳
　　　○配食サービス初回利用月
　　　○配食サービス月間予定表
　　　○配食サービス予定表
　　　　福祉用具貸与・特定福祉用具販売
　　　○福祉用具サービス計画書

　４　生活記録

　　　　訪問介護
　　　○訪問介護サービス記録用紙
　　　○ホームケアサービス経過記録
　　　○ケース経過記録のまとめ
　　　○ホームヘルパー活動記録簿
　　　○連絡調整記録
　　　　訪問看護
　　　○訪問看護報告書
　　　○訪問看護の情報提供書
　　　　通所介護・認知症対応型通所介護
　　　○通所介護実施記録
　　　○デイホーム日誌
　　　○通所介護事業日誌

　５　利用者・家族等との連絡等

　　　　訪問介護
　　　○居宅サービス利用料請求書
　　　○請求書一覧
　　　○居宅サービス利用料領収書
　　　　通所介護・認知症対応型通所介護
　　　○連絡ノート（家族記入用）
　　　○連絡ノート（サービス事業者記入用）
　　　○診療情報提供書
　　　○ケアマネジメント連絡用紙
　　　　配食サービス
　　　○配食サービス請求書
　　　○配食サービス利用明細書
　　　○配食サービス領収書

　６　行事・会議等

　　　　居宅介護支援
　　　○居宅介護支援事業所カンファレンス記録
　　　○居宅介護支援事業所カンファレンス実施一覧表
　　　○カンファレンス用紙
　　　○連絡会記録
　　　○サービス担当者会議の要点
　　　○サービス担当者会議に代える照会（依頼）
　　　○サービス担当者に対する照会（依頼）内容
　　　○入院時情報提供書
　　　○退院・退所情報記録書
　　　　訪問介護
　　　○ケースカンファレンス記録

　７　リスクマネジメント

　　　○急変時対応マニュアル
　　　○事故報告書
　　　○苦情・要望・意見受付書
　　　○利用者相談事業実施要綱
　　　○苦情書
　　　○調査依頼書
　　　○改善結果報告書

　８　介護給付費請求・給付管理

　　　　居宅介護支援
　　　○居宅介護支援介護給付費明細書
　　　○給付管理票
　　　　訪問介護
　　　○居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書
　　　○介護給付費請求書
　　　○介護予防サービス・地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書
　　　〔参考〕
　　　○指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準
　　　○指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準
　　　○厚生労働大臣が定める１単位の単価
　　　○指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準
　　　○指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準
　　　○指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準
　　　○指定介護予防支援に要する費用の額の算定に関する基準

　９　介護サービス情報の公表

　　　　通所介護・認知症対応型通所介護
　　　○基本情報：通所介護
　　　○運営情報（通所介護）

　10　退会

　　　　配食サービス
　　　○配食サービス変更・退会受付

第３　施設サービス

　１　入所前の準備

　　　　短期入所生活介護
　　　○ショートステイ利用に当たって
　　　○ショートステイサービスのしおり
　　　○利用料金の案内
　　　○ショートステイ予約受付表（予約、キャンセル等）
　　　○ショートステイ受付・確認票　退所時精算・入金票
　　　　介護老人福祉施設
　　　○特別養護老人ホーム入所申込書
　　　○入所申込みに伴う意見書
　　　○入所申込調査票
　　　○入所申込書受理通知書
　　　○入所希望者の選定協議
　　　○入所前面接の記録
　　　○入所者個人状況記録票(1)
　　　　軽費老人ホーム
　　　○保養ステイサービス利用申込書
　　　○入所申込書
　　　○入所決定通知書
　　　　ケアハウス
　　　○ケアハウス入居の案内
　　　○ケアハウス入居調整基準　チェックリスト
　　　○ケアハウス入居申込書
　　　　グループホーム
　　　○グループホーム利用の案内
　　　○グループホーム利用調整基準　チェックリスト
　　　○グループホーム利用申込書
　　　○短期利用の案内
　　　○短期利用利用者状況表
　　　○短期利用（自主事業）申込書
　　　　介護老人保健施設
　　　○入所時の手続案内
　　　○介護老人保健施設相談メモ
　　　○利用料金の案内
　　　○介護状態調査表
　　　○介護老人保健施設利用申込書
　　　○利用判定書
　　　○施設利用検討会議議事録
　　　○ショートステイ利用申込用紙
　　　○ショートステイ申込返信用書類
　　　○ショートステイ入所時の手続案内
　　　○ショートステイキャンセル待ちリスト
　　　○新規相談メモ（デイサービス）
　　　○通所リハビリテーション利用申込書
　　　○介護予防通所リハビリテーション利用申込書
　　　○利用判定書（介護予防／通所リハビリテーション）
　　　○通所リハビリテーション計画書
　　　○リハビリテーション会議録（訪問・通所リハビリテーション）
　　　○生活行為向上リハビリテーション実施計画

　２　入所開始

　　　　短期入所生活介護
　　　○短期入所生活介護契約書
　　　○短期入所生活介護重要事項説明書
　　　○介護予防短期入所生活介護契約書
　　　○介護予防短期入所生活介護重要事項説明書
　　　○同意書（個人情報の利用）
　　　○ショートステイサービス連絡票
　　　○ショートステイ持参品リスト
　　　○入所時所持品リスト表
　　　○利用者身体状況調査書
　　　○ショートステイ利用者身体状況
　　　○ショートステイ利用者介護状況表
　　　　介護老人福祉施設
　　　○介護老人福祉施設契約書
　　　○介護老人福祉施設重要事項説明書
　　　○介護老人福祉施設重要事項説明書別紙
　　　○衣類の素材と記名について
　　　○入所時書類等リスト
　　　○診断書
　　　○入所者個人状況記録票(2)
　　　○入所時の健康状況
　　　○検査結果連絡表
　　　○看取り介護の指針
　　　○「看取り介護の指針」に関する同意書
　　　○看取り介護過程における説明と同意(1)
　　　○看取り介護過程における説明と同意(2)
　　　○施設サービス計画書(2)
　　　○感染症及び食中毒の予防及びまん延防止のための指針
　　　○身体的拘束等適正化のための指針
　　　　軽費老人ホーム
　　　○軽費老人ホームＡ型利用契約書
　　　○軽費老人ホームＡ型利用契約約款
　　　○入所時書類リスト
　　　○収入申告書
　　　○軽費老人ホーム利用料決定（変更）通知書
　　　　ケアハウス
　　　○ケアハウス入居契約書
　　　○ケアハウス　生活のしおり
　　　○入居決定後の手続
　　　　グループホーム
　　　○グループホーム契約書（認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護・短期利用共同生活介護）
　　　○グループホーム重要事項説明書（認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護・短期利用共同生活介護）
　　　○看取りに関する指針
　　　○看取り介護についての同意書
　　　　サービス付き高齢者向け住宅
　　　○入居のご案内
　　　○サービス提供契約書
　　　○生活支援サービス契約書
　　　　介護老人保健施設
　　　○介護老人保健施設利用約款
　　　○重要事項説明書（施設利用にあたって）
　　　○重要事項説明書（施設案内）
　　　○サービス利用同意書（短期入所療養介護）
　　　○サービス利用同意書（介護保険施設サービス）
　　　○ショートステイ情報確認表
　　　○日用品等セット契約書
　　　○入所・短期前情報
　　　○持ち物チェック表
　　　○入所のご案内
　　　○利用者負担説明書
　　　○介護保険料の負担軽減制度の案内
　　　○施設利用の案内
　　　○退所時間案内書
　　　○ショートステイご利用のお知らせ
　　　○施設利用リスク説明書

　３　入所者管理

　　　　短期入所生活介護
　　　○ショートステイ利用予定表
　　　○ショートステイ利用者居室表
　　　○ショートステイ利用予定連絡票
　　　　介護老人福祉施設
　　　○利用者台帳カード
　　　○利用者台帳
　　　○異動連絡票
　　　○入退所者一覧
　　　○在宅復帰支援表
　　　○外出・外泊届
　　　○面会票
　　　○業務分担表
　　　○週間予定表
　　　○請求書
　　　○領収書
　　　○介護保険負担限度額認定申請書
　　　○介護保険高額介護（居宅支援）サービス費支給申請書
　　　○補装具交付・修理申請書
　　　○補装具費（購入・修理）支給申請書
　　　○種類別簡易洗濯物一覧表
　　　○週間洗濯予定表
　　　○嗜好カード
　　　○個別介護計画　栄養指導票
　　　○食事記録（１日分）
　　　○食事代替表
　　　○食種一覧表
　　　○食事変更伝票
　　　○食数表
　　　○食数予定表
　　　○食数集計表
　　　○特別食献立表
　　　○複式献立摂食数調査（軽費）
　　　○予定献立表
　　　○療養食加算
　　　○検食簿
　　　○調理作業表
　　　○食事介助マニュアル
　　　○業務マニュアル
　　　○健康調査日報
　　　○感染症発生時報告用紙
　　　○事例概要シート
　　　〔参考〕
　　　○ひもときシート
　　　○排痰マッサージマニュアル
　　　　軽費老人ホーム
　　　○保養ステイ利用者申送り事項
　　　○新規入所者申送り事項
　　　○利用者台帳カード
　　　○利用者台帳
　　　○生活支援シート
　　　○拡大ケース会議
　　　○家族簿
　　　○外出届
　　　○面会票
　　　○外泊届
　　　○業務マニュアル
　　　　グループホーム
　　　○介護サービス計画書
　　　○グループホーム医療連携機関承諾書
　　　○重度化対応に関する指針
　　　○重度化対応に関する指針についての同意書
　　　○定期診察記録
　　　○夜間連絡・対応マニュアル
　　　　介護老人保健施設
　　　○介護老人保健施設利用に関する診療情報提供書
　　　○利用者共通シート
　　　○ADL表
　　　○通所送迎調査依頼書
　　　○ショートステイ送迎表
　　　○病床調整会議資料
　　　○褥瘡マニュアル

　４　生活記録

　　　　短期入所生活介護
　　　○ショートステイ利用記録
　　　　介護老人福祉施設
　　　○介護の記録
　　　○寮務日誌
　　　○夜勤寮務日誌
　　　○面接記録
　　　○新入所者面接フォーム
　　　○水分チェック表
　　　○個別尿量チェック表
　　　○排尿チェック表
　　　○排泄チェック表（設定時刻）
　　　○排泄チェック表（24時間）
　　　○個別排泄チェック表
　　　○入浴検温表
　　　○身辺清潔表
　　　○体位交換表
　　　○体重測定表
　　　○塗り薬等チェック表
　　　○在宅酸素チェック表
　　　○シーツ交換表
　　　○入浴当番表
　　　○入浴表
　　　○浴槽水等の消毒・入浴設備の日常点検記録票
　　　○循環型浴槽等及び循環給湯シャワーの自主管理点検票
　　　○利用者個人用　ホーム内活動予定表
　　　○クラブ活動日誌
　　　○フロア活動・グループワーク活動日誌
　　　○業務日誌
　　　○看護師送り簿
　　　○看護連絡書
　　　○医療機器点検表
　　　○看護処置チェック表
　　　○カテーテル類交換表
　　　○創傷・褥瘡処置チェック表
　　　○インシュリン・血糖測定・経鼻カテーテルのエアー確認・テープ剤貼布チェック表
　　　○インシュリン実施チェック表
　　　○経管栄養表
　　　○経鼻カテーテル　エアー確認チェック表
　　　○治療食食事箋
　　　○看護記録
　　　○入浴設備点検票
　　　○栄養指導票
　　　○嗜好カード
　　　○栄養スクリーニング
　　　○歯科治療依頼スクリーニング
　　　　リハビリテーション
　　　○リハビリ室日誌
　　　○リハビリ室業務日誌
　　　○個人別リハビリ日誌
　　　○個別機能訓練日誌
　　　○音楽活動観察記録＆試行案の記録
　　　　軽費老人ホーム
　　　○軽費寮務日誌
　　　○宿直日誌
　　　○クラブ活動日誌
　　　　介護老人保健施設
　　　○ショートステイケアプラン表
　　　○ベッド表

　５　家族・ボランティア等との連絡等

　　　　介護老人福祉施設
　　　○家族会規約
　　　○小グループ活動日誌
　　　○証明書発行申込書
　　　○在園証明書
　　　○ボランティア活動予定表
　　　○ボランティアの活動要望書
　　　○ボランティア保険加入案内
　　　○ボランティアへの依頼事項
　　　○ボランティアへの依頼事項（職員用）
　　　○ボランティア参加に当たっての配慮事項
　　　○ボランティア自己管理チェックリスト
　　　○ボランティア活動記録
　　　○実習のしおり
　　　○実習事前オリエンテーション記録
　　　○誓約書
　　　○ボランティア活動申込書
　　　○ボランティア活動証明書
　　　○ボランティア来園者名簿
　　　○中学生職場体験受け入れ連絡表
　　　　介護老人保健施設
　　　○他施設向け書類発行依頼書
　　　○入所証明書
　　　○診療情報提供書作成依頼書

　６　行事・会議等

　　　○事業企画書（実施要綱・案）
　　　○行事報告
　　　○委員会・クラブ・行事　担当一覧
　　　○委員会会議議事録
　　　○バザー配布チラシ
　　　○物品寄贈ご協力のお願い
　　　○バザーのご案内
　　　○バザーご協力のお願い
　　　○バザーご協力のお願いとご案内
　　　○バザー出店協力のお願い
　　　○バザーについてのご連絡
　　　○寄贈品拝受書
　　　○バザー御寄贈品引き取り依頼書
　　　○タイムスケジュール・催しもの案内
　　　○模擬店のご案内
　　　○バザー終了後の礼状
　　　○運営推進会議議事録
　　　○認知症カフェ開設のお知らせ
　　　○認知症カフェ周知のチラシ

　７　金銭等管理

　　　　介護老人福祉施設
　　　○預り金取扱い要綱
　　　○同意書ならびに管理依頼書
　　　○預り証
　　　○印鑑管理台帳
　　　○入金伝票
　　　○出金伝票
　　　○利用者小口現金台帳
　　　○現場預り金残高表
　　　○個人月次預り総括表
　　　○預り金状況表
　　　○預り金個人台帳
　　　○受領証
　　　○介護保険証預り台帳
　　　○通帳保管リスト
　　　○フロア飲料類・調味料類在庫表
　　　○施設長検印票
　　　○書留・小包受領書
　　　○身体障害者手帳預り簿

　８　リスクマネジメント

　　　○苦情書
　　　○利用者相談事業実施要綱
　　　○新規相談件数表
　　　○改善結果報告書
　　　○調査依頼書
　　　○転倒記録表
　　　○夜間緊急マニュアル
　　　○苦情・要望・意見受付書
　　　○トイレ拭き消毒チェック表
　　　○事故報告書(1)
　　　○事故報告書(2)
　　　○ヒヤリ・ハット報告書
　　　○事故管理帳
　　　○事故対応マニュアル
　　　○法律顧問契約書
　　　○自己情報開示等申出書

　９　介護給付費請求・給付管理

　　　　介護老人福祉施設
　　　○介護給付費請求書
　　　○施設サービス等・地域密着型サービス介護給付費明細書
　　　〔参考〕
　　　○指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準
　　　○厚生労働大臣が定める一単位の単価

　10　退所

　　　　介護老人福祉施設
　　　○残留金品調べ
　　　○支払代行依頼書
　　　　軽費老人ホーム
　　　○退所届
　　　　介護老人保健施設
　　　○退所時情報（指導書・サマリ）提供送信表
　　　○退所時サマリー
　　　○退所時指導書

　11　介護サービス情報の公表

　　　　介護老人福祉施設
　　　○基本情報（介護老人福祉施設）
　　　○運営情報（介護老人福祉施設）

第２章　経営・総務関係

第１　人事労務

　１　採用・管理

　　　○健康診断書
　　　○職員登録カード
　　　○採用時提出書類一覧（正職員）
　　　○書類提出に当たって（正職員）
　　　○採用時提出書類一覧（契約職員）
　　　○書類提出に当たって（契約職員）
　　　○誓約書（採用時）
　　　○口座振込同意書
　　　○保証書
　　　○職員アンケート
　　　○小日程計画表
　　　○月間予定表
　　　○辞令（配属・役職任命）
　　　○発令簿
　　　○チューター任命書
　　　○扶養親族異動（結婚）手続手順表
　　　○職員勤務集計表
　　　○契約職員給与集計書
　　　○勤務予定提出のお願い（正職員）
　　　○契約職員採用面接記録

　１─２　行政庁への届出等

　　　○給与（賃金）控除協定書
　　　○時間外労働・休日労働に関する協定届
　　　○規程変更届
　　　○意見書
　　　○育児休業等に関する協定書
　　　○介護休業等に関する協定書

　２　人事評価

　　　○チャレンジシート
　　　○育成・指導記録シート
　　　○プロセスチェックシート
　　　○総合考課シート

　３　人材育成

　　　○個人別研修記録
　　　○研修報告書
　　　○施設外研修・見学・研究会等報告書
　　　○職員自主研開催届
　　　○職員自主研精算書
　　　○新任職員研修計画表

　３─２　職員の健康管理

　　　○健康診断結果一覧表

　４　報告・届出

　　　○起案書
　　　○勤務変更申請書
　　　○時間外勤務指示簿
　　　○時間調整指示簿
　　　○宿直・夜勤勤務免除申請書
　　　○出張命令簿兼精算書
　　　○勤務・休日変更届
　　　○休暇届
　　　○リフレッシュ休暇利用申請書
　　　○住居届
　　　○通勤届
　　　○扶養親族（異動）届
　　　○労働災害・通勤途上災害報告書
　　　○産前産後休暇申請書
　　　○育児休業申出書
　　　○育児休業取扱通知書
　　　○育児休業対象児出生届
　　　○育児休業期間変更申出書
　　　○育児休業撤回届
　　　○育児短時間勤務申出書
　　　○特別事情による育児休業の終了等届
　　　○育児時間請求書
　　　○育児目的休暇取得申出書
　　　○育児のための所定外労働免除申請書
　　　○介護休業申出書
　　　○介護休業取扱通知書
　　　○介護休業期間変更申出書
　　　○介護休業撤回届
　　　○介護短時間勤務申出書
　　　○介護のための深夜業制限請求書
　　　○社会参加に伴う職務免除及び兼業等の承認ガイドライン

　５　退職

　　　○退職者調書
　　　○退職予定者へ
　　　○誓約書（退職時）

第２　総務・庶務

　１　事業計画

　　　○事業計画書（各部方針管理表）
　　　○事業計画書（定例行事一覧表）
　　　　〔参考〕「事業計画」冊子
　　　○事業報告書（各部総括）
　　　○事業報告書（行事報告）
　　　〔参考〕
　　　○「事業報告」冊子

　２　申請・手続

　　　○居宅介護支援事業所の指定申請に係る添付書類一覧
　　　○指定居宅介護支援事業所指定申請書
　　　○居宅介護支援事業者の指定に係る記載事項
　　　○当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
　　　○訪問介護事業所の指定申請に係る添付書類一覧
　　　○通所介護事業所の指定申請に係る添付書類一覧
　　　○指定居宅サービス事業所指定申請書
　　　○訪問介護事業所の指定に係る記載事項
　　　○通所介護事業所の指定に係る記載事項
　　　○短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定申請に係る添付書類一覧
　　　○短期入所生活介護事業所　指定（許可）申請書
　　　○短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項
　　　○介護保険法第70条第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書
　　　○介護保険法第115条の２第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書
　　　○介護保険法第78条の２第４項各号及び同条第６項各号の規定に該当しない旨の誓約書
　　　○役員名簿
　　　○指定（許可）申請に係る添付書類一覧
　　　○指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所指定申請書
　　　○認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）
　　　○介護予防・日常生活支援総合事業者指定申請書
　　　○業務提携（協力医療機関依頼書）
　　　○業務提携（協力医療機関承諾書）
　　　○サービス提供責任者経歴書

　２─２　業務管理

　　　○法令遵守規程
　　　○倫理規程

　２─３　第三者評価

　　　○事業プロフィル
　　　○組織マネジメント分析シート（自己評価用）
　　　○サービス分析シート（自己評価用）
　　　○サービス分析シート（職員用）
　　　○利用者調査

　３　用度管理

　　　○管理日常点検表
　　　○自動車運転（整備）日報
　　　○修理伝票
　　　○文書受付簿（利用者）
　　　○書留等受付簿
　　　○車輌借用願い
　　　○FAX連絡票
　　　○外部向け営業用FAX文例
　　　○入所稼働率実績表

　４　防災・防犯

　　　○火気防犯点検表
　　　○防犯カメラ設置規程
　　　○防災訓練
　　　○防災訓練のお知らせ
　　　○電話による119番通報要領
　　　○対応事項の完了までに要する時間が避難目標時間を超過した際の指導要領
　　　○避難誘導マニュアル
　　　○災害時における高齢者福祉施設と行政の対応についての協定書
　　　○災害活動相互応援協定書
　　　○入寮者・勤務者等現在員簿
　　　○ホーム職員非常連絡網
　　　○ホーム防火管理組織
　　　○ホーム自衛消防組織
　　　〔参考〕
　　　○自衛消防活動要領
　　　○社会福祉法人○○ホーム消防計画
　　　○洪水時に向けた事前行動計画
　　　○個人情報保護に対する基本方針
　　　○「感染症対策マニュアル」冊子
　　　○感染防護品、生活用品備蓄リスト
　　　○防火・防災管理者選任（解任）届出書
　　　○全体についての消防計画作成（変更）届出書
　　　○統括防火・防災管理者選任（解任）届出書

第３　経理

　１　会計帳簿

　　　○仮払金精算書
　　　○仮払金請求書
　　　○注文伺書
　　　○現金出納帳
　　　○小口現金出納帳
　　　○総勘定元帳
　　　○支払承認書（伺）小切手処理
　　　○支払承認書（伺）ネットバンキングによる振込
　　　○固定資産物品等処分報告書
　　　○小口仮払資金用出納帳

　２　決算

　　　○資金収支計算書
　　　○資金収支内訳表
　　　○事業活動計算書
　　　○事業活動内訳表
　　　○貸借対照表
　　　○貸借対照表内訳表
　　　○計算書類に対する注記（法人全体用）
　　　○計算書類に対する注記（Ａ里拠点区分用）
　　　○借入金明細書
　　　○寄附金収益明細書
　　　○補助金事業等収益明細書
　　　○事業区分間及び拠点区分間繰入金明細書
　　　○事業区分間及び拠点区分間貸付金（借入金）残高明細書
　　　○基本金明細書
　　　○国庫補助金等特別積立金明細書
　　　○基本財産及びその他の固定資産（有形・無形固定資産）の明細書
　　　○引当金明細書
　　　○○○拠点区分　資金収支明細書
　　　○○○拠点区分　事業活動明細書
　　　○積立金・積立資産明細書
　　　○財産目録
　　　○固定資産管理台帳
　　　○固定資産増減明細表
　　　○固定資産集計表
　　　○未払金残高明細一覧表
　　　○サービス担当者に対する照会（依頼）内容（医療機関への照会用）
　　　○預金・特定預金内訳書
　　　○介護請求状況一覧（特養）
　　　○介護請求状況一覧（通所）
　　　○利用者負担金口座引き落とし状況

　３　予算

　　　○予算書（在宅介護支援センター）

　４　その他

　　　○寄贈品受付票
　　　○寄付申込書
　　　○寄付に対する礼状
　　　○拝受書
　　　○寄付金の領収証
　　　○寄贈品に対する礼状
　　　○振替伝票（コクヨ式）

第４　経営

　１　機関

　　　○理事会開催案内
　　　○理事会（評議員会）開催　出欠確認

　２　監査

　　　○社会福祉法人指導監査ガイドライン

第５　運営規程

　　　○居宅介護支援事業所運営規程
　　　○指定訪問介護事業所ホームヘルプステーション運営規程
　　　○指定通所介護事業所デイサービスセンター運営規程
　　　○介護予防・日常生活支援総合事業所通所型サービス（第１号通所事業）運営規程
　　　○介護予防・日常生活支援総合事業所訪問型サービス（第１号訪問事業）運営規程
　　　○指定認知症対応型通所介護事業所・指定介護予防認知症対応型通所介護事業所デイケアセンター運営規程
　　　○指定介護老人福祉施設・指定短期入所生活介護事業所ホーム運営規程
　　　○経過的軽費老人ホーム（Ａ型）運営規程
　　　○ホーム・ケアハウス運営規程
　　　○ホーム・ケアハウス運営懇談会細則
　　　○認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護・短期利用共同生活介護ホーム・グループホーム運営規程
　　　○小規模多機能型居宅介護ホーム運営規程
　　　○介護予防支援・介護予防ケアマネジメント事業所地域包括支援センター運営規程

資料

Ⅰ　高齢福祉業務プロセスの「流れ図」と「管理表」
Ⅱ　管理手順
Ⅲ　介護手順